Questionnaire médical adulte

Afin de vous apporter la meilleure prise en charge, chaque première consultation fait l’objet d’un questionnaire médical précis, consigné dans votre dossier. Merci de prendre le temps de répondre à ce questionnaire concernant vos antécédents médicaux, chirurgicaux, traitements médicamenteux et allergies. En cas de modifications au cours du traitement, merci de nous en informer afin de mettre à jour votre dossier.

    ADMINISTRATIF

    Date de naissance :
    Date de la dernière visite :


    MÉDICAL

    Pratiquez-vous une activité sportive régulière ?OuiNon
    Avez-vous des problèmes ou antécédents ?CardiaqueVasculairePulmonaireRénalDiabèteHépatiqueSanguinThyroïdeDigestifDépressionEpilepsieCancerVIH, sidaHerpès, zona
    Avez-vous subi une opération ?OuiNonSi oui, précisez :AmygdalesVégétationsThyroïdeValve cardiaqueReinGreffeCancerFoie
    Avez-vous déjà fait une allergie ?OuiNonSi oui, précisez :MédicamentsLatexMétalIodeRespiratoireAnesthésie
    Prenez-vous des médicaments ?OuiNon
    Présentez-vous souvent des infections ORL ?AsthmeBronchioliteRhumesAnginesOtites
    Troubles de croissanceOuiNonProblèmes de posture (scoliose, pieds plats, etc)OuiNon
    ParafonctionsSuccion pouce ou doigtsRongement des onglesGrincement des dentsMordillement des joues/lèvre
    SommeilRonflementBave sur l’oreillerSommeil agitéFatigué la journéeBouche ouverte en permanence
    Soins dentaires et hygiène
    Avez-vous déjà été soigné en orthodontie ?OuiNonAvez-vous reçu un choc sur le visage ou les dents ?OuiNonAvez-vous les mâchoires qui craquent/douloureuses ?OuiNonGrignotage entre les repasOuiNonConsommation de sucreriesOuiNon
    Fumez-vous ?OuiNonCombien de cigarettes par jour :

    Femmes seulement, êtes-vous enceinte ou en cours d’allaitement ?OuiNonNombres de semaines ?
    «Je certifie que les informations fournies sur ce document sont complètes et m’engage à signaler toute modification de mon état de santé et de mes prescriptions médicales.»