Questionnaire médical enfant

Afin de vous apporter la meilleure prise en charge, chaque première consultation fait l’objet d’un questionnaire médical précis, consigné dans le dossier de votre enfant. Merci de prendre le temps de répondre à ce questionnaire concernant ses antécédents médicaux, chirurgicaux, traitements médicamenteux et allergies. En cas de modifications au cours du traitement, merci de nous en informer afin de mettre à jour le dossier.

    ADMINISTRATIF

    Date de naissance :
    CMU : OuiNon
    Date de la dernière visite :


    MÉDICAL

    Votre enfant pratique-t-il une activité sportive régulière ?OuiNon
    Votre enfant a-t-il des problèmes ou antécédents ?CardiaqueVasculairePulmonaireRénalDiabèteHépatiqueSanguinThyroïdeDigestifDépressionEpilepsieCancerVIH, sidaHerpès, zona
    Votre enfant a-t-il déjà subi une opération ?OuiNonSi oui, précisez :AmygdalesVégétationsThyroïdeValve cardiaqueReinGreffeCancerFoie
    Votre enfant a-t-il déjà fait une allergie ?OuiNonSi oui, précisez :MédicamentsLatexMétalIodeRespiratoireAnesthésie
    Votre enfant prend-il des médicaments ?OuiNon
    Votre enfant présente-t-il souvent des infections ORL ?AsthmeBronchioliteRhumesAnginesOtites
    Troubles de croissanceOuiNonProblèmes de posture (scoliose, pieds plats, etc)OuiNonS’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ?OuiNon
    ParafonctionsSuccion pouce ou doigtsTétineRongement des onglesGrincement des dentsMordillement des joues/lèvre
    SommeilRonflementBave sur l’oreillerSommeil agitéFatigué la journéeBouche ouverte en permanence
    Soins dentaires et hygiène
    Votre enfant a-t-il déjà été soigné en orthodontie ?OuiNonA-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?OuiNonA-t-il les mâchoires qui craquent/douloureuses ?OuiNon
    Grignotage entre les repasOuiNonConsommation de sucreriesOuiNon
    « Je certifie que les informations fournies sur ce document sont complètes et m’engage à signaler toute modification de l’état de santé et prescriptions médicales de mon enfant. »