Questionnaire médical enfant

Afin de vous apporter la meilleure prise en charge, chaque première consultation fait l’objet d’un questionnaire médical précis, consigné dans le dossier de votre enfant. Merci de prendre le temps de répondre à ce questionnaire concernant ses antécédents médicaux, chirurgicaux, traitements médicamenteux et allergies. En cas de modifications au cours du traitement, merci de nous en informer afin de mettre à jour le dossier.

ADMINISTRATIF

Date de naissance :

CMU : OuiNon

Date de la dernière visite :

MÉDICAL

Votre enfant pratique-t-il une activité sportive régulière ?OuiNon

Votre enfant a-t-il des problèmes ou antécédents ?CardiaqueVasculairePulmonaireRénalDiabèteHépatiqueSanguinThyroïdeDigestifDépressionEpilepsieCancerVIH, sidaHerpès, zona

Votre enfant a-t-il déjà subi une opération ?OuiNonSi oui, précisez :AmygdalesVégétationsThyroïdeValve cardiaqueReinGreffeCancerFoie

Votre enfant a-t-il déjà fait une allergie ?OuiNonSi oui, précisez :MédicamentsLatexMétalIodeRespiratoireAnesthésie

Votre enfant prend-il des médicaments ?OuiNon

Votre enfant présente-t-il souvent des infections ORL ?AsthmeBronchioliteRhumesAnginesOtites

Troubles de croissanceOuiNonProblèmes de posture (scoliose, pieds plats, etc)OuiNonS’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ?OuiNon

ParafonctionsSuccion pouce ou doigtsTétineRongement des onglesGrincement des dentsMordillement des joues/lèvre

SommeilRonflementBave sur l’oreillerSommeil agitéFatigué la journéeBouche ouverte en permanence

Soins dentaires et hygiène
Votre enfant a-t-il déjà été soigné en orthodontie ?OuiNonA-t-il reçu un choc sur le crâne, le visage ou les dents ?OuiNonA-t-il les mâchoires qui craquent/douloureuses ?OuiNon

Grignotage entre les repasOuiNonConsommation de sucreriesOuiNon

« Je certifie que les informations fournies sur ce document sont complètes et m’engage à signaler toute modification de l’état de santé et prescriptions médicales de mon enfant. »